Informe estructurado en radiología: claves para una documentación clínica segura y completa

Resumen

Revisar los elementos esenciales del informe estructurado radiológico y su impacto en la calidad asistencial, la trazabilidad clínica y la seguridad del paciente. El informe estructurado permite estandarizar información clínica, técnica y legal, así como su correcta implementación mejora la comunicación entre profesionales, facilita auditorías y refuerza la seguridad del paciente. A través de una auditoría interna, se analizaron 200 informes de 2024 y 2025, antes y después de una sesión formativa sobre buenas prácticas en documentación. Se evaluó la presencia de categorías clave: técnica, hallazgos, conclusión, DLP, consentimiento informado, uso de medicación y escala EVA. Los resultados mostraron mejoras significativas en la mayoría de las categorías, especialmente en medicación (+96%), DLP (+79.55%) y consentimiento (+28.75%). Se observó una mejora generalizada en la inclusión de categorías en los informes de 2025 respecto a 2024. La categoría “medicación” presentó el mayor incremento (+96%), seguida por “conclusión” (+39.09%) y “consentimiento informado” (+28.75%). La categoría “dolor” (escala EVA) no mostró variación, manteniéndose en 0% en ambos años. La inclusión del DLP mejoró significativamente (+79.55%), aunque persisten ausencias en estudios como radiografía de tórax y mamografía. El informe estructurado es una herramienta clave para garantizar una documentación clínica completa y segura. La formación específica sobre su uso tiene un impacto directo en la calidad del registro. La ausencia de ciertos elementos, como la valoración del dolor, pone de manifiesto la necesidad de integrar también aspectos centrados en el paciente. La implementación del informe estructurado debe ir acompañada de una cultura de calidad y formación continua.